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「600368五洲交通」长期护理保险:“医护结合”的辩证运用

辩证,医护,护理,长期时间:2021-04-12 11:14:59浏览:190
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目前在一些私立医院,流行“转型”为老年专科医院。为了适应“健康与护理相结合”,浙江省医疗保险部门正在探讨适合康复医疗的床位日付费方式。当长期护理保险制度的发展遇到“医保结合”和医疗保险支付的改革时,笔者思考了一些问题和风险,并建议及时关注,使精细化管理和支付改革更加有效。

基本生活护理和医疗护理需求之间存在“本质区别”

基本生活保障与医疗保障需求是否存在本质区别,应当以适应基本国情、与各方承受能力相匹配、与基本健康保障需求相协调的原则来判断。从“十四五”提出的需求侧管理和引导合理需求的角度出发,有必要认真探讨长期护理保险和社会医疗保险对待遇领取者的支付范围。

这是为了维护长期护理保险提供者和需求者的合理权益,也是为了保护社会保险制度基金的权益。没有长期护理保险和社会医疗保险支付的高效使用,就不可能充分发挥保险工具的特点。在长期护理保险制度发展的早期阶段,应特别注意制度来源设计对现实和未来的影响。

自首批国家试点启动《关于试行长期护理保险制度的指导意见》以来,长期护理服务就有了“存量基础”。这些基本背景也是长期护理保险在中国以及其他国家和地区发展的原因。“社会住院”问题是长期护理保险和社会医疗保险面临的一个需要解决的慢性病。

随着长期护理保险制度的建立,鼓励发展长期护理服务提供者的数量和质量,然后,在保险制度的共同支付和提供者的适当服务的吸引下,合格的长期护理保险福利作为需求者受益。基于护理机构和家庭护理的运营成本比医疗机构有优势,有望在竞争中进入良性循环。

从医疗保险和长期护理的角度看“医护结合”的内涵和外延

“医护结合”是中国医疗行业的一个亮点。随着康复医学和康复医院的兴起,“医护结合”有助于提高社会综合保障,所以是利国利民的好事,但也面临着收支失衡的风险。如果有些人因为享受长期护理保险而不合理地滥用医疗保险待遇,被保险人之间的保险不平衡将进一步扩大。对待“医护结合”,需要积极处理和规范长期护理保险。

坚持融资与支付紧密结合,重点监控供需双方行为。目前,在长期护理保险覆盖面不完全的时期,要坚持基本保险,避免积累不足和失衡的矛盾。

战术上,要利用形势引导医保支付和待遇,实现院外长期护理和“社会住院”的强竞争,形成选择的趋势。从医疗保险方面:一是积极改革支付方式,及时匹配“医养结合”和康复治疗,鼓励市场竞争效率,维护医疗保险基金和患者的经济利益;二是严格管理支付范围和支付标准,保持医保基金共付与患者自付之间没有道德风险的红线,并根据改革方向进行适当调整;三是灵活运用报销政策,在“两线一节”管理中,探索医疗保险制度和长期护理报销制度在起付线、报销比例和封顶线的倾斜设置和衔接设计。这不仅符合长期护理服务的现状和实践,也符合长期护理保险制度和供应商的发展需求,具有一定的合理性。

战略上可以借鉴德国“尽可能把医疗和基本生活护理分开”的做法。20世纪70年代,德国部分老年患者不愿出院,治疗后回家,宁愿留在医院,使医疗资源显得“超负荷”。德国采用的方法是按时间长短衡量服务需求,划分费用支持:疾病治疗和治愈过程中产生的医疗需求和基本生活护理需求由医疗保险制度支付。如果疾病和疾病治疗后的基本生活护理持续四周以上,护理人员将由医疗服务机构医疗保险医疗服务中心(MDK)进行评估,该机构也是德国护理需求和护理水平的评估机构。经过MDK的专业鉴定,如果护理病人被鉴定为身体残疾,并有长期护理需求(通常至少6个月的护理需求),护理病人将被正式转入长期护理保险的覆盖范围,之后由长期护理保险承担基本生活护理费用。

由于长期护理服务作为一种间接工具,当我们下定决心解决“社会住院”问题时,我们可能遇到的舆论肯定会减少很多。综上所述,首先基本生活护理和医疗护理需求是有“区分”的,其次是长期护理服务的性质和长期护理保险的边界有作用。

彻底解决“社会住院”需要精算

为了限制一些医疗资源经营者不合理关闭大企业的冲动,长期护理保险和社会医疗保险应借助有效支付改革发挥作用。

第一,精算很重要。在我国,社会医疗保险、长期护理保险甚至医疗救助都应该体现在精算工作中。一方面,通过不同模式和条件下的精算分析,具有潜在利益的不同社会保障体系发现相互制约的风险,寻找通过合作实现协同、高效、专业服务的可能性。另一方面,即使在同一个社会保障体系中,如长期护理保险制度,精算的思维和实践也使供应商和管理者在制度的运行中深深体会到效率和效益。社会保险制度的管理者应该注重效率和产出,而不是筹资。如何用有限的资金购买相对高效的资源和服务,是做大做强管理的初衷。

精算完成后,管理人员甚至部分供应商可以理解,为了维护自己的合理权益,长期护理保险制度的运行生态应该从无人监管转变为主导监管和多方联合监管,以避免不合理现象。多方的共识和努力,会更好的推动长期护理服务的市场化和产业化。不仅如此,康复医院、床位数量和康复医疗内容的发展也将受到监管。特别是要探索老年人疾病的基本生活保障和医疗保健服务分开支付。

两类保险为老年人疾病的“治疗”支付合理的分工

在当前的医疗保险支付方式改革中,突出的特点是“按病按景”。研究老年人“治疗”的支付效率:一是通过渐进式支付改革,提高患者医保待遇的可及性;第二,可以对不同场景下的供应商服务进行计算、调整、评估和监督。医疗保险缴费是社会医疗保险的管理工具。做好这方面的工作,有助于理清“基本生活保障和医疗保障”之间的模糊关系。在长期护理保险制度中,我们应该注意买方、供应商和经理之间的制衡。

关于被保险人群体意识的冲动,往往只需要一点点基本的生活护理,却愿意选择更多的医疗。对基本生活护理的轻视无处不在,对医疗护理的追求在供应商的引导下趋于超出合理范围。DRGs、DIP、按人头付费、单排门诊统筹等类可以充分引入服务要素竞争和医药行业竞争,期望获得一定的竞争效率。套餐支付注重定价标准和服务标准,在充分现实基础上进行动态调整,也是一个很好的解决方案。

回归“医护结合”,要有不同的理解层次和维度。在宏观层面,从健康促进的角度,我们当然支持这个概念。微观层面,从精益支付的角度来看,必须坚持高效管理,逻辑清晰,适度“划清界限”。至于民营医院向“医护结合”的转变,可以辩证地看待:一方面增加了细分医疗领域的特色供给;另一方面,我们必须接受合理支付医疗保险的政策。对于养老院,要继续严格控制处方权的范围。根据现行政策,对“医护结合”的处方权进行限制和监督是必要的做法。同时,为了保障参保患者的权益,可以辅以互联网医疗的处方流出,在此过程中也明确了法律权利和责任。

综上所述,医保支付改革通过倾斜引导、明确支付范围,可以直接干预“医保结合”支付。从保障医保基金和参保患者权益的角度出发,完善医保支付方式,做好“内政”,有助于消除“社会住院”问题。同时,迫切需要加强“老年人疾病”的支付效率。在医疗保险方面,应迫切关注“医养适度分离”在保障医疗保险权益、促进长期护理保险规范发展方面的意义。


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